Bulletin Sozialversicherung

Betroffene Eltern berichten über ihre Er­fahrungen auf dem Weg durch den Versicherungs­dschungel. Fach­leute setzen Weg­weiser, um die Orien­tierung in diesem kom­plexen Gebiet zu erleichtern.

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Wegweiser durch den Versicherungsdschungel

Das Sozialversicherungssystem in der Schweiz ist nicht gerade übersichtlich aufgebaut. Umso wichtiger ist es, sich genau zu informieren und bei Bedarf Fachleute zur Unterstützung beizuziehen. Nachfolgend ein kurzer Überblick über die im Fall einer Behinderung relevanten Punkte.

Die Sozialversicherung ist in der Schweiz der wichtigste Pfeiler der sozialen Sicherheit. Sie hat sich in den vergangenen 120 Jahren stetig weiterentwickelt und ist stufenweise ausgebaut worden. Die Grundsteine des heutigen Systems sind in der schweizerischen Bundesverfassung zu finden: In Art. 111 wird das sogenannte Drei-Säulen-Prinzip festgeschrieben und in Art. 112 die Grundlage für die Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge gelegt. Art. 117 regelt die Kranken- und Unfallversicherung verfassungsrechtlich.

Es gibt zehn verschiedene Sozialversicherungen: Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV), Militärversicherung (MV), Erwerbsersatzordnung (EO), Invalidenversicherung (IV), Arbeitslosenversicherung (ALV), Familienzulagen (FamZG), Ergänzungsleistungen (EL), Unfallversicherung (UVG), Krankenversicherung (KVG) und Berufliche Vorsorge (BVG). Bereits 1925 wurde die Verfassungsgrundlage für die AHV und die IV gelegt. 1959 verabschiedete das Parlament das IV-Gesetz, das ein Jahr später in Kraft trat – 1960 ist somit die Geburtsstunde der IV. Das heute bestehende engmaschige Sozialversicherungsnetz bietet den in der Schweiz lebenden und arbeitenden Menschen und ihren Angehörigen einen Schutz vor Risiken, deren finanziellen Folgen sie nicht allein bewältigen können.

Sozialversicherungen sind obligatorisch und werden mit Ausnahme der Kranken- und Unfallversicherung über Lohnabzüge finanziert. Jede untersteht einem eigenen Gesetz, das die Versicherungsleistungen vorgibt. Dazu kommt seit 2003 der Allgemeine Teil des Sozialversicherungsgesetzes (ATSG), der die Beziehungen unter den zehn Einzelbereichen regelt und koordiniert. Dieses Gesetz hält auch eine Beratungs- und Auskunftspflicht der Sozialversicherer gegenüber den Versicherten fest – ein Auftrag, der jedoch immer noch nicht überall umgesetzt wird. Im Gegensatz dazu unterstehen Privatversicherungen wie Hausratsversicherung, Krankenzusatzversicherung, Lebensversicherung, Haftpflicht usw. dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Sie sind freiwillig (ausser der Autohaftpflicht), werden von privaten Anbietern zu einem bestimmten Prämiensatz angeboten und vertraglich abgeschlossen.

Nützliche Links

Informationsstelle AHV/IV mit Informationen, Links zu den direkten Ansprechpartnern sowie allen Merkblättern und Formularen.

www.ahv-iv.ch

Das Bundesamt für Sozialversicherungen BSV stellt auf seiner Website eine Sammlung von häufigen Fragen und Antworten zur Verfügung.

www.bsv.admin.ch > Informationen für Versicherte

Leistungen bei Behinderung

Eltern eines behinderten Kindes erhalten finanzielle Unterstützung, um sie von den Kosten zu entlasten, die über die normalerweise anfallenden Kosten für die Betreuung eines Kindes hinausgehen. Für finanzielle Hilfen der IV muss man eine Anmeldung machen beziehungsweise ein Gesuch stellen. Die nötigen Formulare können bei den kantonalen IV-Stellen, den AHV-Zweigstellen der Wohngemeinde oder bei Beratungsstellen für Menschen mit einer Behinderung bezogen werden. Meistens weisen Kinderspitäler, Ärzte oder Frühförderstellen die Eltern darauf hin, das Kind anzumelden. Die IV-Anmeldung muss vollständig ausgefüllt und mit den entsprechenden Beilagen an die IV-Stelle des Wohnkantons geschickt werden. Für die bis zum Entscheid, der mehrere Wochen bis Monate dauern kann, entstehenden Kosten ist die Krankenkasse vorleistungspflichtig.

Es lohnt sich zu überlegen, ob man schon vor der Geburt eines Kindes eine Zusatzversicherung bei der Krankenkasse abschliessen möchte, unabhängig davon, ob es eine auffällige Diagnose hat oder nicht. Denn während die Krankenkassen verpflichtet sind, alle Personen in die obligatorische Grundversicherung aufzunehmen, setzen sie für Zusatzversicherungen eine Gesundheitsprüfung voraus und schliessen damit Kinder mit einer Behinderung von vornherein aus. Dies lässt sich nur durch eine Anmeldung vor der Geburt umgehen.

Medizinische Eingliederungsmassnahmen

Die IV übernimmt bei Kindern mit einem sogenannten Geburtsgebrechen bis zum vollendeten 20. Lebensjahr die Funktion einer Krankenkasse. Was als Geburtsgebrechen zählt, ist in einer vom Bundesrat erlassenen Verordnung aufgeführt. Die IV bezahlt ohne Selbstbehalt die damit zusammenhängenden medizinischen Massnahmen, das heisst Behandlungen durch Ärzte oder auf ärztliche Anordnung durch medizinische Hilfspersonen (wie Ergo-, Psycho- oder Physiotherapie, Ernährungsberatung), die ambulant oder stationär durchgeführt werden, sowie ärztlich verordnete Medikamente. Ausserdem vergütet die IV Reisekosten, die im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens entstehen. Diese müssen auf einem speziellen Reisespesenformular in Rechnung gestellt werden. Die Zuständigkeit für Logopädie und Psychomotorik liegt seit dem Inkrafttreten der Neugestaltung des Finanzausgleichs (NFA) im Jahr 2008 bei den Kantonen.

Bei Kindern ohne Geburtsgebrechen übernimmt die IV medizinische Massnahmen nur, wenn sie unmittelbar auf die schulische oder berufliche Integration ausgerichtet sind und die spätere Erwerbstätigkeit erheblich verbessern. Kosten für die sogenannte Leidensbehandlung, die mit einem Unfall oder einer Krankheit zusammenhängt, gehen hingegen zulasten der Kranken-, Unfall- oder Haftpflichtversicherung. Damit die Krankenkasse die Kosten übernimmt, muss eine nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) anerkannte Behandlungsmethode angewendet werden, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist. Für Eltern macht es dies beinahe unmöglich, Beiträge für Therapien zu erhalten, die weder von der IV noch von den Krankenkassen anerkannt sind, aber durchaus sehr wirkungsvoll sein können (zum Beispiel tiergestützte Therapien, alternative Methoden, Intensiv-Therapieblöcke im Ausland).

Hilfsmittel

Die IV kann die Kosten für Hilfsmittel übernehmen, wenn diese für die Schule, Aus- und Weiterbildung, zur Verbesserung der beruflichen Eingliederungsfähigkeit oder zur funktionellen Angewöhnung benötigt werden. Kinder haben auch Anspruch auf Hilfsmittel, die sie brauchen, um ihren privaten Alltag möglichst selbständig und unabhängig bewältigen zu können. Darunter fallen Hilfsmittel für die Fortbewegung wie Rollstühle oder für den Kontakt mit der Umwelt wie elektronische Kommunikationsgeräte. Darüber hinaus übernimmt die IV gewisse invaliditätsbedingte bauliche Massnahmen in der Wohnung.

Die Hilfsmittel, welche die IV übernimmt, sind auf einer vom Bundesrat aufgestellten Liste aufgeführt. Wenn möglich stammen sie aus den IV-Depots, andernfalls kann die IV den Kauf eines neuen Hilfsmittels bewilligen. Ist die Krankenkasse für die Kostenübernahme zuständig, gilt die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) der obligatorischen Krankenversicherung.

Hilflosenentschädigung, Intensivpflegezuschlag und Assistenzbeitrag

Ein Anspruch auf Hilflosenentschädigung (HE) entsteht, wenn der Aufwand für die Pflege und Überwachung eines behinderten Kindes grösser ist als bei einem gleichaltrigen, nicht behinderten Kind. Für die Höhe dieser Entschädigung spielt die Art der Behinderung keine Rolle, sondern nur der Grad der Hilflosigkeit. Als hilflos gilt eine Person, wenn sie für die alltäglichen Lebensverrichtungen (Aufstehen, Hinsetzen und -legen, Essen, Körperpflege, Toilettengang, Fortbewegung und Pflege von Kontakten) regelmässig und in erheblicher Weise auf die Hilfe anderer Personen angewiesen ist und/oder dauernde Pflege beziehungsweise persönliche Überwachung braucht. Es müssen mindestens zwei Alltagsverrichtungen betroffen sein. Ein Kind kann direkte Hilfe benötigen, zum Beispiel wenn es sich nicht selbst anziehen oder waschen kann, aber auch indirekte Hilfe, wenn es sich beispielsweise selbst waschen oder anziehen könnte, dies aber auf sich selbst gestellt nicht, nur unvollständig, auf unpassende Weise oder zu Unzeiten tun würde. In der Regel entsteht der Anspruch auf eine HE nach einer Wartefrist von einem Jahr, währenddessen ununterbrochen mindestens eine leichte Hilflosigkeit bestanden hat. Ist die Einschränkung irreversibel und wird die Hilflosigkeit voraussichtlich länger als 12 Monate dauern, kann im ersten Lebensjahr der Anspruch ausnahmsweise sofort entstehen.

Für Kinder kann zusätzlich ein Intensivpflegezuschlag (IPZ) beantragt werden, wenn sie – verglichen mit dem Betreuungsaufwand eines nichtbehinderten, gleichaltrigen Kindes – pro Tag eine intensive Betreuung oder Überwachung von zusätzlich mindestens vier Stunden benötigen.

Sowohl für die HE wie auch für den IPZ gibt es drei Stufen. Beide werden pauschal für jeden Tag bezahlt, an dem das Kind daheim wohnt. An Tagen, die es in einem Heim oder einem Spital ist und auch dort übernachtet, besteht kein Anspruch. Wer nur tagsüber in einer Institution verbringt, dem wird der Anspruch nicht gekürzt. Bei Minderjährigen müssen die Eltern die HE und den IPZ alle drei Monate mit einem Formular abrechnen. Die Zahlung ist nicht abhängig davon, ob den betroffenen Familien durch die Beanspruchung von Drittpersonen Kosten entstanden sind oder nicht, sondern dienen als Abgeltung des eigenen Mehraufwands. Dies gibt den Eltern die Möglichkeit, ihre Erwerbstätigkeit zugunsten der Betreuung ihrer behinderten Kinder zu reduzieren oder Haushaltshilfen, Pflegepersonen oder anderes damit zu finanzieren. Krankenkassen vergüten ebenfalls Leistungen der Grundpflege, allerdings nur, wenn sie von zugelassenen Fachpersonen (Spitex) erbracht werden. Die IV übernimmt ausschliesslich medizinisch angezeigte Leistungen in der Behandlungspflege durch die Spitex.

Der 2012 eingeführte Assistenzbeitrag ist eine weitere finanzielle Unterstützungsmöglichkeit. Minderjährige, die eine HE beziehen und zu Hause wohnen, haben Anspruch auf einen Assistenzbeitrag, wenn sie entweder regelmässig die obligatorische Schule in einer Regelklasse besuchen oder eine schulische/berufliche Ausbildung auf dem regulären Arbeitsmarkt absolvieren oder während mindestens zehn Stunden pro Woche eine Erwerbstätigkeit auf dem regulären Arbeitsmarkt ausüben oder einen IPZ von mindestens sechs Stunden beziehen. Die IV bezahlt nur für Leistungen, die natürliche Personen im Rahmen eines Arbeitsvertrags erbringen, nicht hingegen solche von Organisationen (Spitex usw.) oder Familienangehörigen.

Frühe Förderung, Schule und berufliche Eingliederung

Seit dem NFA sind die Kantone im Vorschulalter für die Frühförderung und während der obligatorischen Schulzeit für die Schulung sowie die unterstützenden heil- und sozialpädagogischen Massnahmen zuständig. Für Informationen sollte man sich an die jeweilige kantonale Schulbehörde wenden.

Im Anschluss an die Schulzeit unterstützt die IV die berufliche Eingliederung mit verschiedenen Leistungen (Finanzierung von behinderungsbedingten Mehrkosten bei einer erstmaligen beruflichen Ausbildung, Ausrichten von Taggeldern, finanzielle Unterstützung von Arbeitgebern bei Einarbeitung oder Praktikum usw.). Sind Jugendliche wegen einer Behinderung in ihrer Berufswahl beeinträchtigt, können sie eine behinderungsspezifische Berufsberatung bei der zuständigen IV-Stelle beantragen. Weiter besteht die Möglichkeit einer Supported Education: Im Auftrag der IV unterstützt ein Ausbildungscoach die Jugendlichen während einer 2- bis 4-jährigen beruflichen Grundbildung (EBA oder EFZ). Ist eine reguläre Ausbildung im ersten Arbeitsmarkt nicht möglich, kann die erstmalige berufliche Ausbildung im zweiten Arbeitsmarkt stattfinden. Spezialisierte Ausbildungsstätten bieten neben den Ausbildungen nach Berufsbildungsgesetz oftmals auch niederschwellige praktische Ausbildungen an. Nach Abschluss der Ausbildung kann die IV im Rahmen der Arbeitsvermittlung bei der Suche nach einem Arbeitsplatz im ersten Arbeitsmarkt weiterhin aktiv unterstützen.

Beratungsstellen

Die Fachorganisation für Menschen mit Behinderungen Pro Infirmis bietet in ihren Regionalstellen für alle Menschen mit einer Behinderung und deren Angehörige unentgeltliche Sozialberatung bei Fragen zu den Sozialversicherungen sowie Assistenzberatung an. Ausserdem steht online ein ausführlicher Rechtsratgeber zur Verfügung.

www.proinfirmis.ch

Die Rechtsberatung von Procap in den regionalen Beratungsstellen steht grundsätzlich allen Mitgliedern von Procap kostenlos zur Verfügung. Art und Umfang dieser Dienstleistung werden in einer Mandatsvereinbarung festgelegt. Die Beratung beschränkt sich ausdrücklich auf die Sozialversicherungen.

www.procap.ch > Rechtsberatung

Inclusion Handicap bietet Rechtsberatung für Menschen mit Behinderungen, deren Angehörige und Betreuungspersonen an. Die Beratung in den Zweigstellen in Bern, Zürich und Lausanne steht allen Betroffenen, unabhängig von der Art der Behinderung und von einer Mitgliedschaft, offen. Das Angebot ist unentgeltlich, bei Übernahme eines Mandats wird eine einmalige Fallpauschale berechnet.

www.inclusion-handicap.ch > Rechtsberatung

Der Verein Rechtsberatung UP unterstützt an sechs Standorten in der Schweiz Unfallopfer, Versicherte und Patienten bei Problemen rund um das Sozialversicherungs- und das Haftpflichtrecht. UP informiert, wie im Schadenfall die Rechte bei Unfallversicherungen wie der Suva, der Invalidenversicherung IV, der Pensionskasse, einer Haftpflichtversicherung oder bei anderen Versicherungen durchgesetzt werden können.

www.rechtsberatung-up.ch

Bei Fragen zu Schadenersatz nach Unfällen und Versicherungsleistungen bietet Schadenanwälte, die schweizweit grösste Anwaltskanzlei auf dem Gebiet des Haftpflicht- und Versicherungsrechts, Unterstützung. Die Anwälte verfügen auch in weniger beachteten Rechtsgebieten, wie etwa dem Krankentaggeld oder dem Arzthaftpflichtrecht, über Kompetenzen.

www.schadenanwaelte.ch

Ombudsstelle Krankenversicherung

www.om-kv.ch

Stiftung Ombudsman der Privatversicherung und der Suva

www.ombudsman-assurance.ch

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